Додаток Д ( Е ) довідковий
до ДБН А.2.2-3:2014
затверджений Наказом
Мінрегіонбуду України
від 04.06.2014 № 163	

 	 	

 	 	
 	 	
Відомість обсягів робіт	
 	 	
Поточний ремонт галереї за адресою м. Львів, вул. Дорошенка, 29	
 	
№
п/п	
Найменування робіт та витрат
	Одиниця
виміру	  Кількість	Примітка	
1	2	3	4	5	
 	Локальний кошторис 02-01-01 на Кімната 1	 	 	 	
 	 	 	 	 	
 	Роздiл 1. Стіни	 	 	 	
 	 	 	 	 	
1	Установлення та розбирання дерев'яних інвентарних
риштувань з улаштуванням настилу через кожні 2 м по
висоті	  м2	24	 	
2	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стін від
вапняної фарби	  м2	26	 	
3	Ремонт штукатурки внутрішніх стін по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	10	 	
4	Ремонт штукатурки прямолінійних укосів всередині
будівлі по каменю та бетону цементно-вапняним
розчином	  м2	2	 	
5	Відновлення кутів цегляних стін	  м3	0,3	 	
6	Антисептування водними сумішами стін	  м2	38	 	
7	Улаштування обшивки стін гіпсокартонними плитами
[фальшстіни] по металевому каркасу	  м2	83	 	
8	Шпаклювання стін шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	83	 	
9	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стін по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	83	 	
 	Роздiл 2. Стеля	 	 	 	
 	 	 	 	 	
10	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стель від
вапняної фарби (очиста пофарбованих стель)	  м2	24	 	
11	Ремонт штукатурки стель по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	1	 	
12	Шпаклювання стель шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	3	 	
13	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стель по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	3	 	
 	Роздiл 3. Підлога	 	 	 	
 	 	 	 	 	
14	Улаштування цементної стяжки товщиною 20 мм по
бетонній основі площею понад 20 м2	  м2	24	 	
15	Улаштування кварцового покриття товщ. 3мм	  м2	24	 	
16	Покриття підлог лаком по поґрунтованій або
пофарбованій поверхні за 2 рази	  м2	24	 	
 	Роздiл 4. Електроосвiтлення	 	 	 	
 	 	 	 	 	
17	Демонтаж групових щитків	  шт	3	 	

1	2	3	4	5	
18	Установлення вимикачів та перемикачів пакетних 2-х і 3-
х полюсних на струм до 25 А	  шт	2	 	
19	Установлення щитків освітлювальних групових масою
до 3 кг у готовій ніші або на стіні	  шт	1	 	
20	Установлення вимикачів та перемикачів пакетних 2-х і 3-
х полюсних на струм до 25 А	  шт	27	 	
21	Демонтаж світильників з лампами розжарювання	  шт	1	 	
22	Демонтаж кабелю	  м	140	 	
23	Прокладання проводів при схованій проводці в борознах	  м	260	 	
24	Прокладання шинопроводу освітлювального	  м	11	 	
25	Установлення теплової завіси	  шт	1	 	
26	Демонтаж вимикачів, розеток	  шт	13	 	
27	Установлення вимикачів утопленого типу при схованій
проводці, 2-клавішних	  шт	2	 	
28	Установлення штепсельних розеток утопленого типу
при схованій проводці	  шт	12	 	
 	Роздiл 5. Інші супутні	 	 	 	
 	 	 	 	 	
29	Навантаження сміття вручну	  т	5,1	 	
30	Перевезення сміття до 10 км	  т	5,1	 	
 	Локальний кошторис 02-01-02 на Кімната 2	 	 	 	
 	 	 	 	 	
 	Роздiл 1. Стіни	 	 	 	
 	 	 	 	 	
31	Установлення та розбирання дерев'яних інвентарних
риштувань з улаштуванням настилу через кожні 2 м по
висоті	  м2	30,9	 	
32	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стін від
вапняної фарби	  м2	8	 	
33	Ремонт штукатурки внутрішніх стін по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	3	 	
34	Ремонт штукатурки прямолінійних укосів всередині
будівлі по каменю та бетону цементно-вапняним
розчином	  м2	9	 	
35	Відновлення кутів цегляних стін	  м3	0,3	 	
36	Антисептування водними сумішами стін	  м2	38	 	
37	Улаштування обшивки стін гіпсокартонними плитами
[фальшстіни] по металевому каркасу	  м2	81,7	 	
38	Шпаклювання стін шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	92,7	 	
39	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стін по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	92,7	 	
40	Опорядження стін металом	  м2	47,85	 	
41	Опорядження стін дзеркалом	  м2	8,71	 	
 	Роздiл 2. Стеля	 	 	 	
 	 	 	 	 	
42	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стель від
вапняної фарби (очиста пофарбованих стель)	  м2	30,9	 	
43	Ремонт штукатурки стель по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	1	 	
44	Шпаклювання стель шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	3	 	
45	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стель по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	3	 	
 	Роздiл 3. Підлога	 	 	 	
 	 	 	 	 	
46	(Демонтаж) Улаштування підстильного шару бетонного	  м3	1,236	 	

1	2	3	4	5	
47	Улаштування підстильного шару бетонного 80 мм	  м3	2,472	 	
48	Армування стяжки дротяною сіткою (вічко 200х200 мм)	  м2	30,9	 	
49	Улаштування плівки гідроізоляційної	  м2	30,9	 	
50	Улаштування суцільної теплоізоляції екструдованим
пінополістиролом	  м2	30,9	 	
51	Улаштування плівки фольгованої	  м2	30,9	 	
52	Улаштування бетонної стяжки товщиною 20 мм площею
до 20 м2	  м2	30,9	 	
53	Улаштування кварцового покриття товщ. 3мм	  м2	30,9	 	
54	Покриття підлог лаком по поґрунтованій або
пофарбованій поверхні за 2 рази	  м2	30,9	 	
 	Роздiл 4. Заміна труб	 	 	 	
 	 	 	 	 	
55	Установлення гребінок та колекторної
групи(застосовано)	  гребінка	2	 	
56	Установлення насосів відцентрових з електродвигуном
масою до 0,1 т	  насос	1	 	
57	Установлення термоголовки	  шт	1	 	
58	Установлення крана термостатичного	  шт	1	 	
59	Прокладання трубопроводів водопостачання з труб
поліетиленових [поліпропіленових] напірних діаметром
16 мм для теплої підлоги	  м	150	 	
60	Установлення муфтових кранів водорозбірних	  шт	2	 	
 	Роздiл 5. Електроосвiтлення	 	 	 	
 	 	 	 	 	
61	Демонтаж світильників з лампами розжарювання	  шт	1	 	
62	Демонтаж кабелю	  м	140	 	
63	Прокладання проводів при схованій проводці в борознах	  м	250	 	
64	Прокладання шинопроводу освітлювального	  м	11	 	
65	Демонтаж вимикачів, розеток	  шт	13	 	
66	Установлення вимикачів утопленого типу при схованій
проводці, 2-клавішних	  шт	2	 	
67	Установлення штепсельних розеток утопленого типу
при схованій проводці	  шт	12	 	
 	Роздiл 6. Інші супутні	 	 	 	
 	 	 	 	 	
68	Навантаження сміття вручну	  т	0,8	 	
69	Перевезення сміття до 10 км	  т	0,8	 	
 	Локальний кошторис 02-01-03 на Коридор	 	 	 	
 	 	 	 	 	
 	Роздiл 1. Прорізи	 	 	 	
 	 	 	 	 	
70	Установлення дверних коробок в дерев'яних стінах	  м2	1,8	 	
71	Установлення дверних полотен внутрішніх міжкімнатних	  шт	1	 	
 	Роздiл 2. Стіни	 	 	 	
 	 	 	 	 	
72	Установлення та розбирання дерев'яних інвентарних
риштувань з улаштуванням настилу через кожні 2 м по
висоті	  м2	9,89	 	
73	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стін від
вапняної фарби	  м2	21,4	 	
74	Ремонт штукатурки внутрішніх стін по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	9	 	
75	Ремонт штукатурки прямолінійних укосів всередині
будівлі по каменю та бетону цементно-вапняним
розчином	  м2	2	 	
76	Відновлення кутів цегляних стін	  м3	0,3	 	
77	Антисептування водними сумішами стін	  м2	15	 	

1	2	3	4	5	
78	Улаштування перегородок на металевому однорядному
каркасі з обшивкою гіпсокартонними листами або
гіпсоволокнистими плитами в один шар з ізоляцією у
житлових і громадських будівлях	  м2	15,2	 	
79	Улаштування обшивки стін гіпсокартонними плитами
[фальшстіни] по металевому каркасу	  м2	46,2	 	
80	Шпаклювання стін шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	76,6	 	
81	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стін по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	76,6	 	
 	Роздiл 3. Стеля	 	 	 	
 	 	 	 	 	
82	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стель від
вапняної фарби	  м2	9,89	 	
83	Ремонт штукатурки стель по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	2	 	
84	Шпаклювання стель шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	9,89	 	
85	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стель по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	9,89	 	
 	Роздiл 4. Підлога	 	 	 	
 	 	 	 	 	
86	Розбирання дощатих покриттів підлог	  м2	9,89	 	
87	Розбирання лаг з дощок і брусків	  м2	9,89	 	
88	Розбирання дерев'яних плінтусів	  м	11	 	
89	Ущільнення ґрунту щебенем	  м2	9,89	 	
90	Улаштування підстильного шару бетонного 80 мм	  м3	0,7912	 	
91	Армування стяжки дротяною сіткою (вічко 200х200 мм)	  м2	9,89	 	
92	Улаштування плівки гідроізоляційної	  м2	9,89	 	
93	Улаштування суцільної теплоізоляції екструдованим
пінополістиролом	  м2	9,89	 	
94	Улаштування покриття з паркетних дощок на цвяхах	  м2	9,89	 	
95	Улаштування плінтусів дерев'яних	  м	11	 	
96	Покриття підлоги лаком за 2 рази	  м2	9,89	 	
 	Роздiл 5. Електроосвiтлення	 	 	 	
 	 	 	 	 	
97	Демонтаж світильників з лампами розжарювання	  шт	1	 	
98	Демонтаж кабелю	  м	60	 	
99	Прокладання проводів при схованій проводці в борознах	  м	150	 	
100	Прокладання шинопроводу освітлювального	  м	8	 	
101	Демонтаж вимикачів, розеток	  шт	7	 	
102	Установлення вимикачів утопленого типу при схованій
проводці, 2-клавішних	  шт	1	 	
103	Установлення штепсельних розеток утопленого типу
при схованій проводці	  шт	6	 	
 	Роздiл 6. Гільзування комена	 	 	 	
 	 	 	 	 	
104	Розбирання димових цегляних труб і лежаків в один
канал	  м	16	 	
105	Розбирання кладки необлицьованих печей	  м3	0,6	 	
106	Мурування димарів без обштукатурювання	  м3	0,6	 	
107	Установлення вузлів проходу витяжних вентиляційних
шахт діаметром патрубка до 1000 мм	  вузлів	16	 	
 	Роздiл 7. Інші супутні	 	 	 	
 	 	 	 	 	
108	Навантаження сміття вручну	  т	3,63	 	
109	Перевезення сміття до 10 км	  т	3,63	 	

1	2	3	4	5	
 	Локальний кошторис 02-01-04 на Туалет	 	 	 	
 	 	 	 	 	
 	Роздiл 1. Прорізи	 	 	 	
 	 	 	 	 	
110	Установлення дверних коробок в дерев'яних стінах	  м2	1,8	 	
111	Установлення дверних полотен внутрішніх міжкімнатних	  шт	1	 	
 	Роздiл 2. Стіни	 	 	 	
 	 	 	 	 	
112	Розбирання облицювання стін з керамічних
глазурованих плиток	  м2	11	 	
113	Відбивання штукатурки по цеглі та бетону зі стін та
стель, площа відбивання в одному місці до 5 м2	  м2	11	 	
114	Розбирання кам'яної кладки простих стін із цегли	  м3	0,64	 	
115	Грунтування поверхні	  м2	11	 	
116	Поліпшене штукатурення поверхонь стін всередені
будівлі цементно-вапняним або цементним розчином по
каменю та бетону	  м2	11	 	
117	Облицювання поверхонь стін керамічними плитками на
розчині із сухої клеючої суміші, число плиток в 1 м2 до 7
шт	  м2	11	 	
 	Роздiл 3. Стеля	 	 	 	
 	 	 	 	 	
118	Улаштування каркасу однорівневих підвісних стель із
металевих профілів	  м2	1,42	 	
119	Улаштування підшивки горизонтальних поверхонь
підвісних стель гіпсокартонними або гіпсоволокнистими
листами.	  м2	1,42	 	
120	Шпаклювання стель шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	1,42	 	
121	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стель по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	1,42	 	
 	Роздiл 4. Підлога	 	 	 	
 	 	 	 	 	
122	Розбирання покриттів підлог з керамічних плиток	  м2	1,42	 	
123	Розбирання цементних покриттів підлог	  м2	1,42	 	
124	Улаштування цементної стяжки товщиною 20 мм по
бетонній основі площею понад 20 м2	  м2	1,42	 	
125	Улаштування покриттів з керамічних плиток на розчині із
сухої клеючої суміші, кількість плиток в 1 м2 понад 7 до
12 шт	  м2	1,42	 	
 	Роздiл 5. Електроосвiтлення	 	 	 	
 	 	 	 	 	
126	Прокладання проводів при схованій проводці в борознах	  м	25	 	
127	Монтаж світильників для люмінесцентних ламп, які
встановлюються на штирах, кількість ламп 1 шт	  шт	1	 	
128	Установлення вимикачів утопленого типу при схованій
проводці, 1-клавішних	  шт	1	 	
129	Установлення штепсельних розеток утопленого типу
при схованій проводці	  шт	1	 	
130	Установлення вентиляторів [витяжка]	  шт	1	 	
 	Роздiл 6. Водопровід та каналізація	 	 	 	
 	 	 	 	 	
131	Демонтаж унітазів зі змивними бачками	  к-т	1	 	
132	Демонтаж раковин [умивальників]	  к-т	1	 	
133	Демонтаж змішувачів	  шт	1	 	
134	(Демонтаж) Прокладання трубопроводу водопостачання
з труб сталевих водогазопровідних оцинкованих
діаметром 20 мм	  м	20	 	

1	2	3	4	5	
135	Прокладання трубопроводів водопостачання з труб
поліетиленових [поліпропіленових] напірних діаметром
20 мм	  м	35	 	
136	Установлення муфтових кранів водорозбірних	  шт	3	 	
137	Ізоляція трубопроводів трубками зі спіненого каучуку,
поліетілену	  м	35	 	
138	Під'єднання нових ділянок трубопроводу до існуючих
мереж водопостачання чи опалення діаметром 25 мм	  шт	1	 	
139	Прокладання трубопроводу каналізації з труб
поліетиленових діаметром 50 мм	  м	16	 	
140	Установлення унітазів з безпосередньо приєднаним
бачком	  к-т	1	 	
141	Установлення умивальників одиночних з підведенням
холодної та гарячої води	  к-т	1	 	
 	Роздiл 7. Сантехнічне приладдя	 	 	 	
 	 	 	 	 	
142	Установлення дзеркала	  шт	1	 	
143	Установлення дозатору для мила	  шт	1	 	
144	Установлення тримача туалетного паперу	  шт	1	 	
145	Установлення висушувачів для рук електричних	  шт	1	 	
 	Роздiл 8. Інші супутні	 	 	 	
 	 	 	 	 	
146	Навантаження сміття вручну	  т	1,52	 	
147	Перевезення сміття до 10 км	  т	1,52	 	
 	Локальний кошторис 02-01-05 на Кімната 3	 	 	 	
 	 	 	 	 	
 	Роздiл 1. Стіни	 	 	 	
 	 	 	 	 	
148	Установлення та розбирання дерев'яних інвентарних
риштувань з улаштуванням настилу через кожні 2 м по
висоті	  м2	20,2	 	
149	Ремонт штукатурки внутрішніх стін по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	2	 	
150	Ремонт штукатурки прямолінійних укосів всередині
будівлі по каменю та бетону цементно-вапняним
розчином	  м2	2,5	 	
151	Відновлення кутів цегляних стін	  м3	1,4	 	
152	Антисептування водними сумішами стін	  м2	35	 	
153	Улаштування обшивки стін гіпсокартонними плитами
[фальшстіни] по металевому каркасу	  м2	76,28	 	
154	Шпаклювання стін шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	76,28	 	
155	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стін по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	76,28	 	
 	Роздiл 2. Стеля	 	 	 	
 	 	 	 	 	
156	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стель від
вапняної фарби	  м2	20,22	 	
157	Ремонт штукатурки стель по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	4	 	
158	Шпаклювання стель шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	20,22	 	
159	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стель по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	20,22	 	
 	Роздiл 3. Підлога	 	 	 	

1	2	3	4	5	
160	Розбирання покриттів підлог з штучного паркету на
мастиці	  м2	20,22	 	
161	Розбирання простильних підлог	  м2	20,22	 	
162	Розбирання дерев'яних плінтусів	  м	18	 	
163	Ущільнення ґрунту щебенем	  м2	20,22	 	
164	Улаштування підстильного шару бетонного 80 мм	  м3	1,6176	 	
165	Армування стяжки дротяною сіткою (вічко 200х200 мм)	  м2	20,22	 	
166	Улаштування плівки гідроізоляційної	  м2	20,22	 	
167	Улаштування суцільної теплоізоляції екструдованим
пінополістиролом	  м2	20,22	 	
168	Улаштування покриття з паркетних дощок на цвяхах	  м2	20,22	 	
169	Улаштування плінтусів дерев'яних	  м	18	 	
170	Покриття підлоги лаком за 2 рази	  м2	20,22	 	
 	Роздiл 4. Електроосвiтлення	 	 	 	
 	 	 	 	 	
171	Демонтаж світильників з лампами розжарювання	  шт	1	 	
172	Демонтаж кабелю	  м	60	 	
173	Прокладання проводів при схованій проводці в борознах	  м	270	 	
174	Прокладання шинопроводу освітлювального	  м	8	 	
175	Демонтаж вимикачів, розеток	  шт	9	 	
176	Установлення вимикачів утопленого типу при схованій
проводці, 2-клавішних	  шт	1	 	
177	Установлення штепсельних розеток утопленого типу
при схованій проводці	  шт	8	 	
 	Роздiл 5. Інші супутні	 	 	 	
 	 	 	 	 	
178	Навантаження сміття вручну	  т	1,14	 	
179	Перевезення сміття до 10 км	  т	1,14	 	
 	Локальний кошторис 02-01-06 на Кімната 4	 	 	 	
 	 	 	 	 	
 	Роздiл 1. Стіни	 	 	 	
 	 	 	 	 	
180	Установлення та розбирання дерев'яних інвентарних
риштувань з улаштуванням настилу через кожні 2 м по
висоті	  м2	17,67	 	
181	Ремонт штукатурки внутрішніх стін по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	4	 	
182	Ремонт штукатурки прямолінійних укосів всередині
будівлі по каменю та бетону цементно-вапняним
розчином	  м2	2,8	 	
183	Відновлення кутів цегляних стін	  м3	0,3	 	
184	Антисептування водними сумішами стін	  м2	28	 	
185	Улаштування обшивки стін гіпсокартонними плитами
[фальшстіни] по металевому каркасу	  м2	73,9	 	
186	Шпаклювання стін шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	73,9	 	
187	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стін по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	73,9	 	
 	Роздiл 2. Стеля	 	 	 	
 	 	 	 	 	
188	Очищення вручну внутрішніх поверхонь стель від
вапняної фарби	  м2	17,67	 	
189	Ремонт штукатурки стель по каменю та бетону
цементно-вапняним розчином, площа до 5 м2, товщина
шару 20 мм	  м2	4	 	
190	Шпаклювання стель шпаклівкою модифікованою
цементною	  м2	17,67	 	

1	2	3	4	5	
191	Поліпшене фарбування полівінілацетатними
водоемульсійними сумішами стель по збірних
конструкціях, підготовлених під фарбування	  м2	17,67	 	
 	Роздiл 3. Підлога	 	 	 	
 	 	 	 	 	
192	Розбирання покриттів підлог з штучного паркету на
мастиці	  м2	17,67	 	
193	Розбирання простильних підлог	  м2	17,67	 	
194	Розбирання дерев'яних плінтусів	  м	17	 	
195	Ущільнення ґрунту щебенем	  м2	17,67	 	
196	Улаштування підстильного шару бетонного 80 мм	  м3	1,4136	 	
197	Армування стяжки дротяною сіткою (вічко 200х200 мм)	  м2	17,67	 	
198	Улаштування плівки гідроізоляційної	  м2	17,67	 	
199	Улаштування суцільної теплоізоляції екструдованим
пінополістиролом	  м2	17,67	 	
200	Улаштування покриття з паркетних дощок на цвяхах	  м2	17,67	 	
201	Улаштування плінтусів дерев'яних	  м	17	 	
202	Покриття підлоги лаком за 2 рази	  м2	17,67	 	
 	Роздiл 4. Електроосвiтлення	 	 	 	
 	 	 	 	 	
203	Демонтаж світильників з лампами розжарювання	  шт	1	 	
204	Демонтаж кабелю	  м	60	 	
205	Прокладання проводів при схованій проводці в борознах	  м	270	 	
206	Прокладання шинопроводу освітлювального	  м	8	 	
207	Демонтаж вимикачів, розеток	  шт	9	 	
208	Установлення вимикачів утопленого типу при схованій
проводці, 2-клавішних	  шт	1	 	
209	Установлення штепсельних розеток утопленого типу
при схованій проводці	  шт	8	 	
 	Роздiл 5. Інші супутні	 	 	 	
 	 	 	 	 	
210	Навантаження сміття вручну	  т	1,13	 	
211	Перевезення сміття до 10 км	  т	1,13	 	

Склав	 	 	
 	[посада, підпис (ініціали, прізвище)]	 	 	
 	 	
Перевірив	 	 	
 	[посада, підпис (ініціали, прізвище)]